| 入会申込書 （ 年 月 日） | |
| 特定非営利活動法人科学史技術史研究所 御中 | |
| 下記の通り、入会を申し込みます。 | |
| 名前 | |
| 住所 | 〒 |
| 電話・email | email： ＠ |
| 勤務先 | 職位： |
| 職業的専門 | |
| 科学史技術史等における専門・関心分野 | |
| 希望会員種類 | 会員 学生会員 賛助会員（財政支援） 名誉会員 |
| 研究員 | 希望する、 希望しない |
| その他活動等に関し希望する事項 | |
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| 特定非営利活動法人科学史技術史研究所 御中 | |
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| 電話・email | email： ＠ |
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| 職業的専門 | |
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| 研究員 | 希望する、 希望しない |
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